“Kanser ve etik” konusunda, toplumsal, siyasal ve ekonomik boyutları olan, tıbbın tüm uzmanlık alanlarını ilgilendiren bir hastalıkla ilgili değer sorunlarından söz ediliyor. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Etiği ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı Başkanı Doç. Dr. Nesrin Çobanoğlu, kanser olgusunun tıp etiği açısından tedavi sürecinde hekim – hasta ilişkisinde yansımalarına dikkat etmek gerektiğini söyledi.
Tıp Etiği Açısından Kanser
Kanser hastaları için geçmişte “kanser” tanısı eşittir “ölüm” gibi algılandığını kaydeden Doç. Dr. Çobanoğlu, günümüzde bilimsel teknolojik gelişmelerin yansımasıyla, bu algılamanın kısmen değişse de hala sürdüğünü dile getirdi. Hastanın organik rahatsızlıkları yanında, kanser tanısıyla psikolojik açıdan da olumsuz etkilendiğini hatırlatan Doç. Dr. Çobanoğlu konu ile ilgili şu bilgileri verdi: “Hastanın algılaması açısından durum böyleyken, sigorta şirketleri de kanser hastalığı tanısı almış bireylere sağlık sigortası yapmayı reddederler. İşe alınma ölçütleri açısından da bu hastalık bir istenmeme nedeni olabilir. Kanser hastalığının tedavisinin çok yönlü olması interdisipliner çalışmayı gerektirirken, maliyetinin yüksekliği nedeniyle ekonomik boyutları da gündemdedir. Toplumun sağlık sisteminin kanser hastası bireye yansıma biçimi de hekim – hasta ilişkisini çok yönlü olarak etkiler.
Kanserde Multidisipliner Yaklaşım Şart
Kanser farklı uzmanlık alanlarının interdisipliner çalışmasının gerekli olduğu bir hastalıktır. Kanserin görüldüğü organ ve dokuların yapısının farklılıkları yanında, tedavi uygulamalarının farklılığı da kanserli hasta-hekim ilişkisine yansır. Bu bağlamda günümüzde Onkoloji hastaneleri ya da Onkoloji Enstitüleri kurulur. Bu tür kurumlarda, cerrahi, patoloji, psikiyatri, radyasyon onkolojisi gibi alanların bir arada çalışması yanında Medikal Onkoloji alanı gibi disiplinler doğrudan kanser hastalıkları ile ilgilenir. Bu bağlamda Cerrahi Onkoloji ve Medikal Onkoloji açısından kanserli hastalarla karşılaşan hekimlerin yaklaşımları önem arz ediyor.
Cerrahların Kanser Hastalarına Yaklaşımı Nasıl Olmalı?
Özellikle kanser ve cerrahi gibi tıbbın hassas bir hastalık konusunun, cerrahi gibi özel bir disiplinde yansıması birçok etik sorun kümesi oluşturuyor. Cerrah, bilimsel etik, sanat ve klinik uygulamasında etik konularında hastasına, meslektaşlarına ve kendine karşı sorumluluk duymalıdır. Uygulamalarında hastasına ve kendine karşı sorumluluklar taşır. Bir doku ya da organın alınması kararında optimum dengeyi yakalama yetisine sahip olmalıdır. Kanser hastaları ile iletişimde zaman zaman hekimin bireysel sorumluluk düzeyini aşan bazı ikilemler söz konusu olabilir. Hastane ortamında hastanın kendisi ya da ailesiyle, iç ve dış kurumsal ilişkilerde, hastanın tedavi maliyetinde, kanserli hastalarla yapılacak araştırmalarda, tedavinin sürdürülmesinde gibi yaşanan bazı sorunların ve etik ikilimlerin çözüm yeri hastane etik kurullarıdır.
Kanser Hastalarını Aydınlatma Nasıl Olmalıdır?
Hekim hastasını, hastalığı hakkında bilgilendirmekle yükümlüdür. Bu bilgilendirme açık, anlaşılabilir bir dille, hastanın kültür düzeyine uygun biçimde ve sevecen bir yaklaşımla anlatılmalıdır. Hekim yargılayıcı değil hastalık hakkında bilgilendirici olmaya özen göstermelidir. Her hastanın yaşamı ile ilgili hastalığı hakkında bilgilenme hakkı vardır. Yaşamını buna göre biçimlendirecektir. Hastanın tedavisini üstlenen hekimin, hastalıkla ilgili açıklayıcı bilgileri vermesi en uygun yaklaşımdır.
Hastaya, Hastalığı İle İlgili Bilgi Verilmesi Uygun mudur?
Bazen toplumumuzda kanserli hastanın yakınları gerçeğin söylenmemesi konusunda hekime baskı yaparlar. Öncelikle hastanın doktoru olduğumuzu unutmamalıyız. Bununla birlikte bazen hastanın gerçekleri öğrenmek istemediğine de tanık olabiliriz. Burada hastanın hastalığını anlayabileceği biçimde ifadeler kullanılmasına karşın hasta, “kanser” sözcüğünü duymak istemeyebilir ve bunu da davranışları ile belli eder. Bu çok ince ve hassas bir ayrım noktası olmakla birlikte, özellikle “klinik duyu” dediğimiz hekim duyarlılığı geliştikçe daha kolay anlaşılabilen bir durumdur. Bu durumda hastanın “bilmek istememe” hakkına da saygılı olmak gerekir. Bu konuda uygun olan hekimin tek başına karar vermeyerek, etik kurul gibi bir kurula danışması ve tartışılarak uygulamaya yansıtılmasıdır. Hasta yeteri kadar bilgilendikten sonra kendisiyle ilgili olarak bağımsız düşünüp karar verebilme ve bu karar doğrultusunda eylemde bulunma yeterlik ve yetkinliğine sahipse, özerklik ilkesi gündemdedir. Özerklik ilkesinin yaşama geçirilmesinde hekim-hasta arasındaki bilgisel eşitsizliğin gereken oranda giderilmesi ve hastanın düşünüp, karar verip kendisi için uygun gördüğü eylemi uygulayabilmesi gereklidir. Hekim, bilgilendirdiği hastasının alacağı tıbbi kararların yaşama geçirilmesi ve hastanın tedavi sürecinde kararlara katılımına bu ilke doğrultusunda davranarak olanak tanımalıdır.
Yararlılık İlkesi, hekimlik uygulamalarında hasta bireylerin yararını artırmaya yönelik eylemler olarak, “her tür koşulda hasta yararına öncelik verilmelidir” biçimde yükümlülük konumuna getirilerek yararlılık ilkesine dönüştürülmüştür. Bu ilke, mutlak yararlı olmak ve yararla zararın dengelenmesi olarak iki altkümede değerlendirilebilir. Son yıllarda önemleri artan hasta hakları ve aydınlatılmış onam kavramları ve hastanın özerkliğine saygı ilkesiyle hekim tarafından değerlendirilen yararlılık ilkesi zaman zaman çatışmaktadır.
Hemşireler Özerklik, Doktorlar Yararlılık İlkesini Uygulamaya Yatkın
Hekimler bilgisel üstünlükleri nedeniyle özerklik ilkesini, yararlık ilkesi lehine göz ardı edebilmektedirler. Yapılan bir araştırmada hekimler ve hemşirelerin yararlılık ve özerklik kavramını algılayış ve klinik uygulamalarında yer verme anlamında öncelikle kişisel karakter özelliklerinin daha çok belirleyici olduğu, bununla birlikte mesleki olarak da farklılık içeren biçimde davrandıklarını saptamışlardır. Hemşireler özerklik, doktorlar yararlılık ilkesini uygulamaya yatkın bulunmuşlardır.
Hekimin Sır Saklama İlkesi Hukuki Bir Zorunluluk
Sır Saklama İlkesi Hipokrat andında da belirtilen sır saklama ilkesi, Türk Tıbbi Deontoloji Tüzüğü’nde de vurgulanmıştır. Hastalığın ortaya çıkarılmasında hastanın vereceği bilgiler önemlidir. Hekimin sır saklama ilkesi Medeni Kanunun 24-25. Maddeleri gereği hukuki bir zorunluluktur. Ayrıca, Türk Ceza Kanunu’nun 198. maddesinde de hekimin sır saklama ilkesi cezai yaptırımı olan bir yükümlülük olarak tanımlanmıştır. Bu etik ilke, kanser hastaları açısından aynı zamanda deontolojik ve yasal bir yükümlülüktür.
Bir Cerrah Yaptığı Ameliyatın Büyüklüğü İle Değil, Küçüklüğü İle Övülmelidir
Alman atasözünde dediği gibi “ Bir cerrah yaptığı ameliyatın büyüklüğü ile değil, küçüklüğü ile övülmelidir.” Bu bağlamda yarar ve zararın dengelenmesi ameliyat edilecek organ ve dokularda sınırların optimum düzeyde belirlenmesi cerrahın başarısının ölçütü olacaktır. En az zarar vererek en yüksek yararı elde etmeyi hedeflemelidir.
Araştırmalara Göre Hastalara Yapılan Bilgilendirmeler Yetersiz
Günümüzde hastalara hastalıkları ile ilgili açıklama yapılıyor. Hastaya doğrunun söylenmesi hekim-hasta ilişkisinde güven ilişkisi açısından önemlidir. Ancak araştırmalar göstermiş ki hastalara yapılan bilgilendirmeler yetersiz oluyor. Hastalar, hastalıkların nedenlerini ve ne olduğunu biliyorlar, öğreniyorlar ancak prognozları ile ilgili yeterli bilgi alamıyorlar. Bunun nedeni olarak da hekimlerin hastalığın prognozu ile ilgili güvenilir bilgi verememesi gösteriliyor. Araştırmaya göre hekimlerin yaptığı tahminlerin 1/5’in doğru çıkıyor. Tıp etiği açısından prognoz hakkında mümkün olduğunca rakamsal ifadelerle konuşmamak tercih ediliyor. Hastanın “sadece sayısal bir değer olmadığı” unutulmadan, güvenilir bilgi sunulmalıdır.
Hastaya Operabl ve İnoperabl Durumları Nasıl Söylenmelidir ?
Kötü haberi verirken temel iletişim kurallarına dikkat edilmelidir. Görüşme sırasında hastasını tüm korkuları, duyguları, gereksinimleri ve istekleri ile kabul eden, onu bir hasta veya hastalık olarak değil bir insan olarak gören, bilgilendirme ve bilgi almada rahat ve aceleci olmayan bir doktorun hastasıyla iletişimi tüm hastalık sürecinde başarılı olacaktır. Cerrah, kanser hastalarına operabl durumda tanıyı ve yapılacak ameliyatı onun anlayabileceği bir dille, açık biçimde anlatmalıdır. Hastalar, uygulanacak tedavi yöntemi ile hastalıktan tamamen kurtulup, kurtulmayacaklarını sorduklarında, kesin garanti vermeyip, inancının bu yönde olduğunu, garanti vermeden, hastayı umutsuzluğa düşürmeden açıklamalıdır. Operasyon İnoperabl hastalarda daha güç olmakla birlikte, hastalıklarının adını başka birinden değil, uygun biçimde hekimden duymaları daha doğru bir yaklaşım olabilir. Ancak “Sizde kanser var. Ameliyat zamanı da geçmiş!” biçiminde değil, kanserin pek çok türü olduğunu, kimi türlerinin ameliyata gerek kalmaksızın başka yöntemlerle kurtulduğunu, gereksiz yapılacak ameliyatın zararlı olabileceğini, gerekirse ileride yine ameliyat olabileceğini anlatmak gerekir. Böylece hasta kendisinden bir şey saklanmadığı için güvensizlik duymayacak, böylece, ilerde palyatif bir ameliyat gerekirse “Hani bana ameliyat yapılmazdı?” sorusu zihninde oluşmayacaktır.
Ulusal Tıbbi Etik Proje Yarışması
“Kanser ve Etik” konusunu tüm boyutları ile tartışmak amacı taşıyan ve gelecek kuşakların bu ikilemli konuları çözmelerine olanak sağlayacak dinamik bir süreci paylaşmak istiyorum. Çevre etiğinden, tıp etiğine uzanan bir uygulamalı etik çerçevesinde tartışılabilecek yönler içeren konumuzun tüm yönlerini kapsayan bir yarışma planladık. Tıp fakültesi öğrencilerinin tıbbi etik sorun kümeleri hakkında farkındalıklarını artıracak ve çözümleme becerilerini geliştirecek bu yarışmanın ana teması “kanser ve etik” olacak. 2. Ulusal Tıbbi Etik Proje Yarışması geçen yıl olduğu gibi Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Etiği ve Tıp Tarihi Anabilim Dalı tarafından düzenlenecektir. Ana konusu “Kanser ve Etik” olan yarışma 29 Nisan 2011 tarihinde Ankara’da yapılacaktır. Yarışmaya son katılım tarihi 18 Şubat 2011’dir.”